代表者(ファンクラブ一般会員にご登録済の方)の 氏名 郵便番号 - (半角英数) ご住所 （所在県） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号 携帯電話番号 メールアドレス 2007−2008シーズンファンクラブにご登録されていますか？   会員である 会員ではない ※会員の方のみお答えください 2007年−2008年 シーズン会員番号 登録予定の店舗などの 屋号 郵便番号 - (半角英数) ご住所 （所在県） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号 代表者氏名 店舗などの内容 商売種類、店舗面積、客層など当方が店舗概要がをよく理解できる程度のご説明をご記入ください。可能な場合は写真もあわせて送信していただきますようお願いいたします。 店舗の写真

＜お送り頂きました情報の取扱いについて＞ サポートステーションにご応募頂いた際にお送り頂く上記情報につきましては、「コベルコスティーラーズ サポートステーション」の運営（サポートステーションの管理、コベルコスティーラーズに関する情報ツールの提供、ファンクラブ入会案内や会報誌等の送付、コベルコステ ィーラーズサポートステーションの運営に係るご連絡など）に使用いたしますので、宜しくお願いいたします。法令で定める場合のほか、各店舗の皆様の承諾なしに他の目的には使用いたしません。